Efecto Beneficioso de la Vitamina D en la Covid-19: los Datos

Garantizar un nivel adecuado de vitamina D entre la población general, es especialmente importante en el contexto de la Covid-19.

Numerosas publicaciones han sugerido el papel beneficioso de la vitamina D en la prevención de la infección por SARS-CoV-2 y sus formas graves. ¿Qué datos se encuentran disponibles actualmente en la literatura? ¿Qué mensajes prácticos podemos extraer de ellos? ¿Qué suplementos deben ofrecerse para la prevención y en caso de Covid?

Tras 12 meses de circulación viral, la Covid-19, vinculada al SARS-CoV-2, ha infectado a millones de personas en todo el mundo, ocasionando cientos de miles de muertes, en particular entre los ancianos, las personas frágiles y los enfermos crónicos. A falta de un tratamiento curativo eficaz y accesible para la Covid-19 hasta la fecha, el uso de moléculas ya existentes podría ayudar a controlar la pandemia.

El papel beneficioso potencial de la vitamina D se discute en numerosas publicaciones. El objetivo de este artículo es aclarar los datos actualmente disponibles sobre este tema, y proporcionar mensajes claros y pragmáticos sobre el interés de asegurar un estado satisfactorio de vitamina D entre la población general.

¿La vitamina D cómo ayuda en la prevención de la infección por el SARS-CoV-2?

La carencia de vitamina D, definida por una concentración circulante de 25-hidroxivitamina D, o 25(OH)D, inferior a 12 ng/mL (o 30 nmol/L), y la insuficiencia de vitamina D, definida por una concentración circulante de 25(OH)D entre 12 y 20 ng/mL (o 50 nmol/L), pueden afectar al sistema inmunitario. En efecto, la vitamina D estimula, por una parte, la expresión y la secreción de péptidos antimicrobianos por los monocitos/macrófagos, que participan en las defensas de las mucosas; y, por otra parte, estimula la síntesis de citoquinas antiinflamatorias, al tiempo que inhibe la síntesis de citoquinas pro-inflamatorias.

Varios estudios de observación han informado de una relación entre las bajas concentraciones circulantes de 25(OH)D y el riesgo de infecciones respiratorias agudas, incluida la gripe. Además, recientes meta-análisis de ensayos aleatorios controlados, informan de un efecto protector de la suplementación de vitamina D sobre las infecciones del tracto respiratorio, en particular en las personas con carencia de vitamina D que reciben una suplementación diaria o semanal.

Con respecto a la Covid-19, los primeros informes muestran que la concentración circulante de 25(OH)D es más baja en los adultos infectados que en los no infectados. En un estudio ambiental, se encontraron correlaciones inversas en 46 países entre la carencia de vitamina D entre la población general y la incidencia de la Covid-19. Más concretamente, la existencia de una insuficiencia de vitamina D, parece preceder a la aparición incidental de la Covid-19, y no a la inversa.

A pesar de la falta de datos concluyentes en este momento, los resultados preliminares del estudio Koronastudien.no, realizado en Noruega, muestran que los consumidores habituales de aceite de hígado de bacalao, tienen un menor riesgo de infectarse por el SARS-CoV-2, por lo que sugieren que la administración de suplementos de vitamina D podría ayudar a prevenir la Covid-19. Aunque estos datos observacionales no permiten probar la imputabilidad de una baja concentración de 25(OH)D sobre el riesgo de aparición de Covid-19 en un individuo, los efectos positivos reconocidos de la vitamina D sobre el sistema inmunitario, plantean la hipótesis de que los individuos con un nivel satisfactorio de vitamina D, están mejor «armados» para evitar el desarrollo de la enfermedad.

¿La vitamina D como ayuda en la prevención de formas graves de Covid-19?

Si bien la Covid-19 entraña generalmente únicamente síntomas leves, también puede evolucionar hacia una reacción inflamatoria descontrolada, conocida como «tormenta de citoquinas», en parte secundaria a la regulación negativa por el SARS-CoV-2 de la enzima de conversión tipo 2 de la angiotensina (ACE2: enzima de contra-regulación que degrada la angiotensina 2 a angiotensina 1-7 con propiedades antioxidantes, antifibrosantes y antiinflamatorias). La consecuencia es un estado proinflamatorio asociado a graves lesiones tisulares, que contribuye a las formas graves de Covid-19, y, en particular, a la aparición de un síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), que a menudo es fatal. Las personas mayores y las que presentan comorbilidades, como hipertensión, diabetes u obesidad, tienen un mayor riesgo de desarrollar una forma grave de Covid-19.

La vitamina D modula la actividad del sistema renina-angiotensina y la expresión de la ECA2. Un estudio realizado en ratas con SDRA inducido químicamente, demostró que la administración de vitamina D aumentaba los niveles de ARNm (ARN mensajero) y de proteínas ECA2, y que las ratas suplementadas con vitamina D, presentaban síntomas más leves de SDRA y lesiones pulmonares más moderadas que las ratas de control. Además, la modulación de la inmunidad adaptativa por parte de la vitamina D (estimulación de la expresión de citoquinas antiinflamatorias por los macrófagos y limitación de la producción de citoquinas proinflamatorias por parte de los linfocitos T-helper tipo 17), también podría limitar las consecuencias de la tormenta de citoquinas.

También hay que tener en cuenta que los principales factores de riesgo de la carencia de vitamina D (edad avanzada, obesidad o enfermedades crónicas), son muy similares a los factores de riesgo de las formas graves de Covid-19. Así, varios estudios han demostrado, teniendo en cuenta factores potenciales de confusión, que las personas con concentraciones bajas de 25(OH)D serían más susceptibles de evolucionar hacia formas graves, de recurrir a una ventilación no invasiva, de tener una hospitalización prolongada, y también de morir por Covid-19, incluso en las unidades de cuidados intensivos. Aunque muchos estudios concluyen que existe una correlación inversa entre la concentración de 25(OH)D en los pacientes con Covid-19 y la gravedad de la enfermedad. Así pues, la insuficiencia de vitamina D podría constituir un factor de riesgo independientemente de la forma grave de Covid-19, lo que resulta potencialmente muy interesante, ya que, a diferencia de otros factores de riesgo sobre los que existe poca (o ninguna) posibilidad de actuación, la carencia de vitamina D es muy fácilmente modificable por una simple suplementación.

Los datos anteriores nos inducen ahora a recomendar las siguientes acciones:

Suplemento de Vitamina D antes de toda infección por SARS-CoV-2

La suplementación de vitamina D es una medida simple, eficaz, sin riesgos para la salud y económica. Aunque todavía no existen pruebas indiscutibles de que la administración de suplementos de vitamina D reduzca el riesgo de infección por el SARS-CoV-2, el mantenimiento de un nivel satisfactorio de vitamina D, presenta en cualquier caso beneficios más allá de la Covid-19, favoreciendo, entre otros, la salud ósea y neuromuscular, y se asocia a un mejor pronóstico en algunos tipos de cáncer. Varias sociedades científicas y grupos de expertos nacionales e internacionales, ya han publicado informes que recomiendan la administración de suplementos de vitamina D en el contexto de la epidemia de Covid-19. Los gobiernos británico y escocés, por su parte, han previsto suministrar vitamina D a título preventivo a varios millones de personas vulnerables.

A falta de un riesgo importante asociado a la administración de suplementos en dosis adaptadas, y teniendo en cuenta que aproximadamente la mitad de la población general francesa presenta hipovitaminosis D, actualmente existe un fuerte incentivo para administrar suplementos a las personas con riesgo de hipovitaminosis D durante todo el año (es decir, personas mayores de 80 años, o enfermas, o frágiles, o dependientes, u obesas, o que viven en EHPAD – Institución residencial para personas mayores dependientes-), y a la población general durante el periodo invernal.

El objetivo es que la mayoría de la población general alcance una concentración sérica de 25(OH)D entre 20 y 60 ng/mL. Los estudios más sólidos desde el punto de vista metodológico, indican que se requieren ingestas de 1.200 UI/d para ello, lo que, en ausencia de formas farmacéuticas de vitamina D adecuadas para una simple ingesta diaria, podría reemplazarse por una ingesta de 50.000 UI de vitamina D3 al mes. Se debe prescribir el doble de esta dosis a las personas obesas. Esta actitud es, de hecho, coherente con la recomendación (fuera de la Covid-19) de mantener un estado satisfactorio de vitamina D en la población general, y, por lo tanto, no es necesario esperar a los resultados de los ensayos controlados aleatorios dedicados a la Covid-19 para aplicarlos.

El temor a la litiasis renal vinculada a la prescripción de vitamina D sin dosificación previa (y, por tanto, sin confirmación de la deficiencia de vitamina D), puede ser tranquilizado con los resultados de grandes ensayos clínicos recientes controlados contra placebo, que demostraron claramente que no hubo un aumento de la litiasis renal en varias decenas de miles de individuos no deficientes en vitamina D (con una media de 25(OH)D del orden de 30 ng/mL en el momento de la inclusión), que habían recibido durante varios años 2.000 UI/día, 4.000 UI/día o 100.000 UI/mes.

En algunos pacientes (pacientes en situación de «fragilidad ósea», pacientes con insuficiencia renal crónica con TFG < 45 mL/min/1,73 m², pacientes con una malabsorción o en el post-cirugía bariátrica malabsortiva de tipo bypass, y pacientes de edad avanzada que sufren caídas), es más probable que la concentración objetivo esté entre 30 y 60 ng/mL. A continuación, es necesario realizar la prueba de 25(OH)D, y las modalidades de suplementación se describen en las recomendaciones del Groupe de recherche et d’information sur l’ostéoporose (GRIO). En los pacientes de edad avanzada y muy avanzada, puede sugerirse un ritmo de recarga repartido en varias semanas para evitar cualquier efecto adverso relacionado con una repleción demasiado rápida. En los niños de 0 a 18 años, y aunque la Covid-19 suele ser leve entre este grupo de población (a excepción de los raros casos de síndrome inflamatorio multisistémico), la administración de suplementos de vitamina D debe continuar durante esta pandemia, como se ha comprobado en la bronquiolitis infantil.

Suplemento de vitamina D en caso de Covid-19 diagnosticado

Como se ha señalado anteriormente, la hipovitaminosis D puede ser un factor de riesgo independiente de la forma grave de Covid-19, con la ventaja de ser muy fácilmente modificable por una simple suplementación. Aunque parece lógico -tal y como recomienda la Academia de Medicina- suplementar a los pacientes de Covid-19 con vitamina D en función de una dosis de 25(OH)D circulante, también somos conscientes de que este resultado de dosificación podría, en muchos casos, estar disponible sólo después de lo que, a nuestro entender, es un retraso inaceptable. Por ejemplo, la realización de un análisis de sangre ambulatorio conlleva varias etapas (pedir cita y acudir al centro de salud, esperar el resultado del análisis, recetar el suplemento y recogerlo en la farmacia) que pueden desanimar a los pacientes, sobre todo porque deben permanecer aislados debido a su Covid-19. Se pueden encontrar dificultades similares en las instalaciones de HPAE que no disponen de farmacia propia. En el hospital, la posibilidad de esperar el resultado de la prueba de 25(OH)D también debe evaluarse cuidadosamente en función del grado de urgencia de la Covid-19 que motivó la hospitalización.

Aunque el impacto en la prevención y/o la mejora de las formas graves de Covid-19 sigue siendo objeto de investigación, a la espera de los resultados de los ensayos controlados en curso, recomendamos, por tanto, que se consiga un estado satisfactorio de vitamina D lo antes posible en caso de infección por SARS-CoV-2 (grado de recomendación 1B).

Proponemos prescribir una dosis de carga de vitamina D en adultos como complemento de los protocolos de tratamiento estándar disponibles en cuanto se diagnostique la Covid-19, por ejemplo, 100.000 UI de vitamina D3 por os (200.000 UI en pacientes obesos y/o con otros factores de riesgo para la forma grave de Covid-19), que deberá repetirse al cabo de una semana. Esta suplementación permite un aumento rápido de la concentración de 25(OH)D sin ningún riesgo fuera de situaciones clínicas excepcionales (sarcoidosis y otras granulomatosis) o muy raras (mutaciones de inactivación de ciertos genes como el CYP24A1), y lograr un estado satisfactorio de vitamina D durante el período crítico de aproximadamente un mes, durante el cual los pacientes con Covid-19 pueden declarar las formas graves. Actualmente se está investigando el beneficio potencial de dosis más elevadas.

Leer el artículo original (en francés)
Para saber más sobre los beneficios de la Vitamina D

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